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就诊科室:小儿肝衰竭

简介:

小儿肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的,小儿肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果,肝坏死是导致肝衰竭的根本原因。发病原因主要包括病毒性肝炎、药物中毒、严重复合创伤、大手术,也有部分病例来自遗传性原因。

 



小儿肝衰竭病因

1、发病原因

(1)感染病毒性肝炎占首位,近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多。此外,EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等均可引起。   

(2)中毒:包括异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚和四环素等药物中毒,毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物中毒,毒蛇咬伤等。

(3)遗传性代谢缺陷 少数肝豆状核变性、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等也可以发生肝功能衰竭。

(4)其他:肝脏脑脂肪变性综合征,瑞氏综合征(Reyes syndrome);严重复合创伤、大手术、大面积烧伤、败血症、缺血缺氧性损害、各种原因的休克等;其他侵犯肝脏的疾病 如恶性增生性组织细胞病、郎汉斯细胞组织细胞增生症等。   

2、发病机制肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的。肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果。肝坏死是导致肝衰竭的根本原因。近年来随着人们对细胞凋亡的研究和认识的逐步深化,对肝坏死的研究和认识不断深化。   

(1)病毒因素:肝炎病毒所致肝坏死约占85%~95%。其中HBV、HCV较多,HAV、HEV较少。HDV偶见,HGV致肝坏死的作用尚有争议。

(2)炎症介质:主要包括单核巨噬细胞(Macrophage)。单核因子(Monokine),内毒素(Endotoxin,ET)和白细胞三烯(白三烯,Leukotriene,LT)等在肝坏死的发生中具有重要的作用,有时甚至是关键作用。   

(3)免疫反应:在肝衰竭的发病机制中,研究最多且最令人关注的是导致肝坏死的免疫学改变。在HBV、HAV、HDV导致肝坏死的免疫学研究得比较深入。

以HBV为例,主要有:细胞溶解性T细胞(cytolytic T lymphocyte,CTL)介导的细胞毒效应;细胞因子:细胞因子即是免疫反应的产物,又能促进免疫损害,是对靶细胞分泌的淋巴毒素。它们形成细胞因子的连锁反应,导致免疫损害的持续扩增,与肝坏死相关的主要细胞因子有,肿瘤坏死因子(TNF),白细胞介素1(IL-1),IL-6,IL-8,血小板激活因子(PAF),转化生长因子-β1(TGF-β1)等。   

(4)其他因素   

①药物、毒物:药物和毒物所致肝坏死的共同特征是,有使用药物、接触毒物史,且这些物质已明确其肝毒作用。   

②代谢异常:主要为Wilson病和Reye综合征。   

③缺血:典型者为休克肝。   

④由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致:其病理特点为广泛肝细胞坏死,肝细胞消失,肝脏体积缩小。一般无肝细胞再生,网状支架塌陷,残留肝细胞淤胆,汇管区炎性细胞浸润。

检查项目

1、血清学检查   

(1)血清胆红素:血清总胆红素一般均超过171.0μmol/L(10mg/dl),平均每天增长17.1μmol/L(1mg/dl)或更多,以直接胆红素升高为主。   

(2)酶胆分离:重症肝病丙氨酸转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)显著下降,与胆红素上升呈分离现象,即“酶胆分离”。因丙氨酸转氨酶主要分布于肝细胞浆内,轻症肝炎或某些肝病患者,细胞膜通透性改变,胞浆内的酶释放入血,丙氨酸转氨酶升高;当肝细胞受到严重损伤时,线粒体也受累,血中丙氨酸转氨酶则降低。谷草转氨酶分布于肝细胞浆及线粒体内,人体患急性肝炎时释入血中,但失活较快,故较丙氨酸转氨酶值低;而线粒体遭破坏后,则谷草转氨酶释出进入血液循环,血中浓度增高且大于谷丙转氨酶,改变了丙氨酸转氨酶与谷草转氨酶比值,故监测丙氨酸转氨酶/谷草转氨酶对判断肝细胞损伤有重要意义,比值减小表示肝细胞严重坏死,预后不良。   

(3)血氨基酸测定:支/芳氨基酸比值正常时其摩尔比为3∶1~4∶1,重症肝炎者降至1∶1~1.5∶1以下。游离色氨酸明显增高,对促进肝性脑病的发生起重要作用。   

(4)前白蛋白测定:可早期反应肝衰竭。肝衰竭会影响蛋白质合成,白蛋白在体内半衰期约为20天,前白蛋白仅为1.9天,因而其在患者血中浓度下降出现较早。   

(5)甲胎蛋白(AFP)阳性:表示肝细胞再生能力旺盛,见于正常新生儿或肝癌患者。肝损伤后有肝细胞再生时AFP亦呈阳性。若肝细胞进行性坏死时AFP由阴性转为阳性,浓度逐渐升高,表明有肝细胞再生,预后良好。   

2、凝血象检查   

(1)凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降:对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%,重症常低于40%,示预后不良。   

(2)弥漫性血管内凝血有关检测:红细胞形态异常,呈三角形、芒刺状或有碎片,血小板进行性减少,纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长,均为弥漫性血管内凝血早期指标。如发现纤维蛋白降解物(FDP)增加,优球蛋白溶解时间缩短,则有纤维蛋白溶解亢进。   

3、病原学检测 应用酶联免疫法或放射免疫法检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体,或DNA探针杂交检测病毒核酸确定病原,必要时通过肝脏免疫组化和原位杂交方法检测病毒抗原和病毒核酸。对并发细菌感染或真菌感染应多次进行血培养等检查。   

(1)B型超声检查 可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像,及有无腹水、肿物等。   

(2)脑电图检查肝性脑病早期,患者即表现异常。   

(3)肝活体组织检查 采用1s针刺负压吸引技术进行肝活体组织检查,操作简便、安全,成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊,或有助于判断预后。病毒性肝炎肝细胞有广泛严重坏死者预后不佳;细胞肿胀型者预后较好。

3、并发症

重症常并发肝性脑病和出血,尤其消化道出血最多见,出血量大者可至休克,并发腹水、脑水肿,并发水、电解质平衡紊乱,常见低钾血症、低蛋白血症、低钠血症,极易并发低血糖和继发各种感染。

治疗用药

1、治疗本症需加强基础支持疗法,采用综合性治疗措施。抓紧在患儿昏迷前期及时处理,有可能提高存活率。主要措施应针对:

(1)减少和清除有毒物质;   

(2)阻止肝坏死和促进肝细胞修复;   

(3)支持疗法和对症治疗;   

(4)并发症的防治;   

(5)人工肝支持系统和肝移植。   

2、基础支持疗法   

(1)严密隔离:患儿应住隔离病室,病室应消毒,专人护理,进行脑电图、颅内压、B型超声等监护。 

(2)调整饮食:肝炎消化道症状明显者,应限制蛋白质(尤其动物蛋白质)的摄入;有昏迷前征象者则应严格禁食,其时间应根据病情而异,一般为3~5天,昏迷情况好转后逐渐进食,先从少量碳水化合物开始,病情稳定后逐渐增加蛋白质食物。禁食期间每天热量应不少于125.5~167.4kJ/kg(30~40kcaL/kg)。适量给予维生素B族、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K及三磷酸腺苷、辅酶A等以补充营养。   

(3)调节水、电解质平衡:有低钾、低钙、低镁者应及时纠正。根据血钠测定,若无明显低钠,则不宜过多补充钠盐,维持生理需要即可,以防脑水肿。禁食期间每天液量应严格限制,不超过1200ml/m2,输入葡萄糖液以维持营养及供给热量。低钙时,每天以10%葡萄糖酸钙5~10ml静点,每输入200ml枸橼酸血液,需另补钙1g(钙剂不宜加入所输血液中)。对有代谢性碱中毒时,给25%精氨酸20~60ml静点。低钾血症易致代谢性碱中毒,诱发或加重肝性脑病,在尿量正常情况下,要及时补钾。   

3、促进肝细胞再生   

(1)胰高血糖素-胰岛素疗法(G-I疗法):有防止肝细胞坏死,促进肝细胞再生,改善高氨血症和调整氨基酸代谢平衡的作用。二者按适当比例配合应用,可起协同作用,剂量因年龄而异。常用胰高血糖素0.2~0.8mg,胰岛素2~8U(比例为1∶8~1∶10),加入10%葡萄糖溶液100~200ml中静脉滴注,1~2次/d。葡萄糖的量应为每单位胰岛素4g,疗程一般为10~14天。   

(2)人血白蛋白或血浆:肝衰竭肝脏合成白蛋白的功能发生障碍,输入人血白蛋白有助于肝细胞再生,并能提高血浆胶体渗透压,减轻腹水和脑水肿;白蛋白还可结合胆红素,减轻高胆红素血症。输入新鲜血浆可补充调理素和补体,增强抗感染能力。人血白蛋白每次0.5~1.0g/kg,血浆每次25~100ml,二者交替输入,每天或隔天1次。   

(3)促肝细胞生长素(HGF):用法为每天HGF 40~80mg加入10%葡萄糖100~200ml中,静滴,1次/d,疗程1~2个月。   

(4)免疫调节治疗:胸腺素可增强抗病能力,减少合并严重感染。每天10~40mg肌注或静点,或40~80mg,每周2~3次静点。  

4、并发症的防治   

(1)肝性脑病的处理(见肝性脑病)。   

(2)控制脑水肿(见肝性脑病)。   

(3)消化道出血的防治:   

①补充凝血因子:注射维生素K1 10mg,1~2次/d。输注凝血酶复合因子对由凝血因子减少所致之出血为较有效的措施。制剂系正常人血浆提取物,含浓缩Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ因子,以适量生理盐水稀释后静脉滴注;因其半衰期短,需6~8h注射1次始能控制大出血。   

②输新鲜血或血浆:用以补充凝血因子及丢失的血容量。   

③防治弥漫性血管内凝血:若证实为弥漫性血管内凝血导致之出血,应以肝素治疗,每次1mg(125U)/kg,1~2次/d,直至出血被控制。使用过程应同时每天输新鲜全血,并加强凝血时间监测,以防肝素过量出血加剧。   

④组织胺H2受体拮抗药:如西咪替丁(甲氰咪呱),每次0.05~0.1g,2~4次/d,此药也可用于预防性治疗,即未发生出血时即服用。应用此类制剂后,消化道出血明显减少,出血程度也有所减轻。还可配合应用冰盐水加去甲肾上腺素经胃管输入。   

⑤止血药物:神经垂体素5~10U加10%葡萄糖液50~100ml静点,必要时3~4h后可重复。奥美拉唑(洛赛克)5~20mg静点,1次/d。奥曲肽(octreotide,善得定)每次2μg/kg加10%葡萄糖液20ml缓慢静推,维持量为每次10μg/kg加10%葡萄糖液500~1000ml静滴20h。生长抑素(施他宁)每次5μg/kg静注,每次以60μg/kg加10%葡萄糖液500~1000ml静滴12h维持,可连续使用24~72h。特利加压素(可利新,三甘氨酰基赖氨酸加压素),开始量0.04mg/kg缓慢静推,维持量每4小时1次,每次0.02~0.04mg/kg,静推,维持24~36h,至血止。凝血酶50~200U加NS 50~100ml口服,2~8h可重复应用。云南白药0.1~0.5g,2次/d,口服。   

(4)改善微循环:山莨菪碱(654-2)具有解除平滑肌痉挛、扩张微血管作用,能明显改善微循环,减轻肝细胞损伤。用量为0.5~1mg/kg,静脉注射,2次/d,用至脑病明显好转时,改为口服,至肝功能恢复后停药。中药川芎嗪注射液或复方丹参注射液,有活血化瘀、改善微循环的功效。川芎嗪每天3~4mg/kg,分2次静脉滴注,每次以葡萄糖液稀释。复方丹参每次2~4ml,葡萄糖液稀释静脉滴注,1~2次/d。二者可任择其一。   

(5)防治继发感染:肝衰竭患儿很易发生继发感染,并发细菌、真菌感染常为医院内感染,除严密隔离、室内定时消毒外,发现感染征兆,应早期选用有效抗生素,但应避免应用损害肝、肾的抗生素及糖皮质激素,一般常选青霉素类或抑制革兰阴性菌细菌的抗生素。发现真菌感染应及时停用广谱抗生素。   

(6)防治肝肾综合征(HRS):主要是去除低血钾、感染、出血等诱因,早期与肾前性肾功能衰竭不能区别时,可进行扩容治疗,扩容后若尿量达20~30ml/h以上,或超过补液前尿量,可继续补液。HRS时可用血管活性药,如山莨菪碱(654-2)0.05~1.00mg/(kg·次),静滴,多巴胺0.05~1.00mg/kg加入葡萄糖液静点等。早期应用利尿药。一旦发生肾小管坏死,肾功能衰竭则为不可逆性,有少尿、无尿时,严格限制液体入量,目前尚缺乏有效治疗方法。   

5、人工肝和肝移植 国外开展换血疗法、体外肝脏灌洗法、人工肝脏或肝脏移植等治疗方法,可提高肝衰竭患儿的存活率,已取得了一些经验,尤其在代谢病导致的小儿肝衰竭采用肝移植的病例。我国目前处于起步阶段。   

预后

本病症病死率高,经积极救治,采用综合治疗措施,防止发生并发症可使患儿病情稳定存活,小儿比成人预后稍好。

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