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就诊科室:小儿哮喘

简介:

哮喘是指支气管哮喘。支气管哮喘是由多种细胞( 如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等) 和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和( 或) 清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

影响因素:目前总地概括哮喘病影响因素不外乎先天因素和环境因素。其中先天因素包括基因、过敏、气道高敏反应、性别及种族;环境因素包括室内抗原、室外抗原、吸烟(或被吸烟)、空气污染、呼吸道感染、寄生虫感染、社会经济地位、家庭人口数、饮食及药、肥胖或其他。



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小儿哮喘的发病特征:

1、发作性:当遇到诱发因素时呈发作性加重。

2、时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重。

3、季节性:常在秋冬季节发作或加重。

小儿哮喘症状表现:

临床特点有阵发性呼吸困难、喘咳、咳嗽、咯痰等症状。(或出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状)

哮喘的分期:

为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为急性发作期、慢性持续期及临床缓解期。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,呼气容积或呼气峰流速≥80% 预计值,并维持4 周以上。

注意:

1、哮喘危重状态:定义为哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后, 仍有严重或进行性呼吸困难者, 称为哮喘危重状态( 哮喘持续状态) 。由于此时支气管呈严重阻塞, 威胁生命, 应积极进行治疗。

2、哮喘危重临床表现:哮喘急性发作, 出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安, 甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音, 则提示气道严重阻塞, 可迅即危及生命, 应立即进行抢救。

影响哮喘因素:

1、先天因素:

(1)基因:许多研究表明哮喘病更容易发生在具有家族哮喘病史的患者中。

(2)过敏:流行病调查提示哮喘病例中约一半左右人群伴有过敏。然而,有研究表明,过敏与哮喘的相关性取决于年龄,3 岁内过敏体质的儿童更容易发展为哮喘,8岁后过敏的儿童不容易发展为哮喘。

(3)气道高敏反应:是指气道对外界刺激过度反应而导致气道狭窄的状态。从病理上看,哮喘的本质就是支气管的慢性炎症。

(4)性别及种族:据观察男童哮喘患病率高于女童患病率,然而,这种差异10岁后消失甚至成年后女性哮喘患病率高于男性哮喘患病率;不同的种族显示了不同的哮喘患病率,Mak 等人在1982年发现非洲裔美国人有更高的哮喘发病率。也有证据显示,生活在伦敦的各种族儿童哮喘症状患病率很接近。是不是社会经济状况及其生活方式所导致,对此仍存在争议。

2、环境因素:

(1)室内抗原:目前已公认室内抗原是哮喘最重要的抗原, 室内尘螨、动物抗原、蟑螂以及霉菌是常见的室内抗原。其中, 室内尘螨是最常见的哮喘过敏原, 尘螨躯体、分泌物和排泄物均是强烈的致敏原。

(2)室外抗原:可引起哮喘的常见室外抗原是花粉及霉菌。早春花粉主要来自树;草丛花粉主要在晚春和夏季出现;种子花粉通常出现在夏秋季。根据季节哮喘出现的时间可以大概推测花粉来源。

(3)吸烟(或被吸烟):主动吸烟可导致肺功能下降及哮喘加重。关于被动吸烟对儿童呼吸系统影响的可靠证据,表明环境烟雾暴露可引起哮喘发作或症状加重。

(4)空气污染:指大气中有害物浓度达到对人、动物和植物有害的程度。导致空气污染有室外污染源及室内污染源。空气污染可诱发哮喘,尤其是二氧化硫二氧化氮。据推测汽车排放的尾气可诱发哮喘和过敏,因为尾气颗粒表面吸附了花粉, 也许通过这种途径提高了花粉在空气中的浓度和抗原性。空气污染还可刺激呼吸道对吸入抗原的敏感性,从而易引发哮喘。

(5)呼吸道感染:导致婴儿哮喘的病毒感染主要是呼吸道合胞病毒;诱发儿童哮喘的主要病毒是普通的呼吸道病毒,比如鼻病毒;诱发哮喘的细菌主要是肺炎支原体。

(6)寄生虫感染:肠寄生虫流行区哮喘较少见。

(7)社会经济地位。

(8)家庭人口数:主要机制一方面可通过卫生假定理论得到解释: 感染可抑制过敏。因为随着家庭人口数的增加,呼吸道接触感染的机会多,从而降低了哮喘的患病率;另一方面有人研究表明,随着出生胎次的增加,脐血中免疫球蛋白的浓度下降。

(9)饮食及药物:据报道,食用富含有维生素C 的水果可降低儿童哮喘。相反,摄盐量的增加可加重哮喘的严重性。阿司匹林及其他非皮质醇类抗炎药主要是诱发成人哮喘的重要原因。

(10)肥胖或其他。

注意:

1、哮喘危重临床表现:哮喘急性发作, 出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安, 甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音, 则提示气道严重阻塞, 可迅即危及生命, 应立即进行抢救。

2、哮喘危重病理生理:危重哮喘时, 下呼吸道气流的严重受阻, 使肺的闭合容量和残气量增加, 肺内气体分布不均, 胸腔压力改变, 左右心室后负荷增加, 肺间质水肿, 最终导致通气/ 灌注比例失调,气体交换障碍, 出现低氧血症和代谢性酸中毒。严重者可合并呼吸性酸中毒, 呼吸肌疲劳, 甚至死亡。 

温馨提示:世界哮喘日定为每年5月的第一个周二。

小儿哮喘发病机制示意图: 

诊断标准:

儿童哮喘:

1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽, 多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关;

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长;

3、支气管舒张剂有显著疗效;

4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;

5、对于症状不典型的患儿, 同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何1 项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘:

(1)速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;

(2)以0.1%肾上腺素0.01 ml/ kg 皮下注射( 最大不超过0.3ml/次) 。

在进行以上任何1 种试验后的15~ 30 min 内, 如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。5 岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速或第1 秒用力呼气容积, 治疗后上升15% 者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且呼气容积> 75% 者, 可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。

在婴幼儿中应注意以下情况:

1、一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效,此时给予抗哮喘药物治疗是有效的, 具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。

 2、如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转, 则应考虑哮喘。

 3、目前婴幼儿喘息常分为两种类型:

(1)有特应性体质( 如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。(2)无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关, 喘息症状通常在学龄前期消失。

不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性, 部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80% 以上哮喘开始于3 岁前, 早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能, 但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作,亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。

4、在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中,应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。

咳嗽变异型哮喘:

1、持续咳嗽> 1 月,常在夜间和( 或) 清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;

2、支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解( 基本诊断条件);

3、有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原( 变应原) 检测阳性可作辅助诊断;

4、排除其他原因引起的慢性咳嗽。

小儿哮喘检查项目:

小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查,但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理,并考核疗效、评估预后,因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

1、嗜酸细胞计灵敏:大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

2、血常规:红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常,但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染,两者均增加。

3、胸部X线检查:缓解期大多正常,在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加;有合并感染时,可出现肺部浸润,以及发生其它并发症时可有不同象,但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

4、皮肤变应原检查:检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。

5、肺功能检查:肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验,但均需较精密的仪器,也不能随时监测。

6、血气分析:血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查,特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例,可用来指导治疗。

7、其它实验室检查:包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱或组织胺,对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验,以及应用放射免疫吸附试验,酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。

长期规范化治疗方案:

1、5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案(表4): 在所有等级中, 除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效β2 受体激动剂和/ 或抗胆碱能药物,但1 天内不应超过3~ 4 次

2、5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方案( 表5) :在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外, 如果需要缓解症状, 应该使用吸入型速效β2 受体激动剂和( 或) 抗胆碱能药物,但1 天内不应超过3~ 4 次。

吸入治疗方法:

吸入治疗方法是目前哮喘治疗的最好方法,吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位, 因此起效迅速, 且因所用药物剂量较小,即使有极少量药物进入血液循环,也可在肝脏迅速灭活, 全身不良反应极轻, 故应大力提倡。吸入方法因年龄而异, 医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术, 以确保疗效。

1、4岁以下:采用有活瓣的带面罩的储雾罐( spacer) 吸入压力定量气雾剂( pMDI),或用气流量≥6 L/ min 的氧气或压缩空气( 空气压缩泵) 作动力, 通过雾化器吸入溶液,不宜用超声雾化。

2、4~6岁:除应用雾化溶液吸入外, 可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI,部分患儿可用干粉吸入器。

3、6岁以上:可应用涡流式吸入器( tuberhaler ) 、准纳器( diskus) 及旋转式吸入器( spinhaler ) 吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI , 但常有技术错误, 应用pMDI 时指导正确的吸入方法十分重要;也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI。

临床缓解期的处理

1、为了巩固疗效, 维持患儿病情长期稳定, 提高其生活质量, 应加强临床缓解期的处理。鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

2、注意有无哮喘发作先兆, 如咳嗽、气促、胸闷等, 一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。

3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素, 轻度持续性哮喘需要至少1 年,中重度持续性哮喘需要2~ 3 年或更长。

4、根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原( 变应原) 、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

小儿哮喘患儿的日常护理

1、密切观察发作时的先兆症状,如发现患儿咳嗽、咽痒、打喷嚏、流涕等呼吸道粘膜的过敏症或有发热、咳嗽、咳脓痰,而且咳嗽逐渐加重等上感症状,应按医嘱给舒喘灵气雾吸人,以控制哮喘症状。

2、由于哮喘多在夜间发作,常会使家人惊慌,特别是首次发作,最好去医院明确诊断和病因。以后则可视情况而定,一般轻、中症可在家治疗和护理。发作时可按医嘱给舒喘灵等气雾剂吸入。在火炉上置一盆水煮开,使水蒸汽充满房间,让患儿待在里面,直到呼吸畅通或症状有所好转为止。

3、若咳痰无力,可帮助排痰,方法是五指并拢,略弯曲,轻拍患儿背部,自边缘向中心、再自下而上拍打,一边拍打,一边鼓励患儿将痰咳出。

4、保持环境安静,帮助患儿取半坐位或最舒适体位,并用亲切语言安慰,以解除其恐惧与不安,使之身心得到充分休息。

5、饮食上要给清淡、易消化的半流质或软食,多吃新鲜蔬菜水果,以利通便,忌吃刺激性食物及冷饮,减少诱发因素。鼓励患儿多饮水,以补充水分的丢失。若通过以上护理无效时应去医院诊治。

6、对有支气管哮喘的孩子,平时护理也很重要,可以减少发作。平时应多带患儿进行户外活动,晨起散步、呼吸新鲜空气,做广播操或去参加游泳以保持体力。一年四季坚持用冷水洗脸、洗手,可增加冬季的耐寒能力,防止感冒。年长儿可训练其做胸、腹式呼吸操,吸气用鼻,呼气用口,在胸腹部加压,使呼气时间延长,尽量排出肺部剩余气体,增强换气功能。上述护理目的是为增强患儿的体质。

7、帮助患儿养成规律的生活习惯,保证充足的睡眠(一般为10~12小时),白天最好午睡1~2小时,不偏食,按时刷牙、漱口,正确执行生活日程表。在患儿能耐受的前提下,尽可能让患儿与普通儿童同样地进行生活,以减少依赖性。

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